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Die gesetzliche  Pflegeversicherung

Was leistet die gesetzliche Pflegeversicherung?

Die drei Pflegestufen
I, II, III

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GEPV geförderte ergänzende Pflegeversicherung

L Krankenversicherung a. G.

                                                                                                                            Teil I  Musterbedingungen 2013
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die                                                                                        für die geförderte ergänzende
                                                                                                                                   Pflegeversicherung
geförderte ergänzende Pflegeversicherung                                                                                           (MB/GEPV 2013) §§ 1-26

Der Versicherungsschutz                                                              § 4  Beginn des Versicherungsschutzes
                                                                                      Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein
§ 1  Versicherungsfähigkeit                                                           bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor
(1)  Versicherungsfähig nach diesen Bedingungen sind Personen,                        Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere durch Zugang
die                                                                                   des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklä-
     - in der gesetzlichen Pflegeversicherung (soziale Pflegeversi-                   rung) und nicht vor Ablauf der vereinbarten Wartezeit nach § 5. An
       cherung und private Pflegepflichtversicherung) versichert sind                 Stelle einer schriftlichen Annahmeerklärung kann eine erleichterte
       und                                                                            Form vereinbart werden. Bei Vertragsänderungen gilt Satz 1 für den
     - für diesen Vertrag eine Pflegevorsorgezulage gemäß § 126                       hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.
       SGB XI (siehe Anhang) erhalten.                                                § 5  Wartezeit
Die §§ 23 Absatz 2 Nr. 6, 24 und 26 Absatz 4 bleiben unberührt.                       (1)  Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbeginn an.
(2)  Nicht versicherungsfähig sind Personen, die                                      (2)  Die Wartezeit beträgt fünf Jahre, soweit nicht eine kürzere War-
     - vor Abschluss des Versicherungsvertrags bereits Leistungen                     tezeit vereinbart ist.
       nach § 123 SGB XI (siehe Anhang) oder wegen Pflegebedürf-                      (3)  Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den
       tigkeit nach dem Vierten Kapitel des SGB XI aus der sozialen                   hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.
       Pflegeversicherung oder gleichwertige Vertragsleistungen aus
       der privaten Pflegeversicherung beziehen oder bezogen haben                    § 6  Beginn und Umfang der Leistungspflicht
       oder                                                                           (1)  Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus
     - das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.                                 dem Tarif mit Tarifbedingungen. Das Pflegemonatsgeld beträgt in
                                                                                      Pflegestufe III mindestens 600 Euro. In der Pflegestufe I beträgt das
§ 2a   Besondere Mitwirkungspflichten des Versicherten                                Pflegemonatsgeld mindestens 20 Prozent und in Pflegestufe II min-
(1)  Bei Abschluss des Vertrages hat der Versicherte zu bestätigen,                   destens 30 Prozent des Pflegemonatsgeldes der Pflegestufe III.
dass die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit nach § 1 vor-                     Besteht ausschließlich eine erheblich eingeschränkte Alltagskompe-
liegen. Die Bestätigung erfolgt in Schriftform, soweit nicht eine ande-               tenz nach § 45a SGB XI (siehe Anhang), beträgt das Pflegemonats-
re Form vereinbart ist.                                                               geld mindestens 10 Prozent des Pflegemonatsgeldes der Pflegestufe
(2)  Jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Wegfall der Ver-                    III.
sicherungsfähigkeit führt, insbesondere auch das Ende der Versi-                      Wird ein Pflegetagegeld vereinbart, darf die Summe der monatlich
cherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung, ist dem Versicherer                   erbrachten Tagegelder die vorgenannten Beträge nicht unterschrei-
unverzüglich in Textform anzuzeigen, es sei denn, es wurde eine                       ten.
erleichterte Form vereinbart.
                                                                                      (2)  Das vereinbarte Pflegemonats- oder Pflegetagegeld wird
§ 2b   Hinweispflichten des Versicherers                                              gezahlt, wenn der Versicherungsfall nach § 3 Absatz 3 festgestellt
(1)  Vergibt die zentrale Stelle nach § 128 Absatz 2 SGB XI (siehe                    wurde und die versicherte Person für diesen Versicherungsfall Leis-
Anhang) die Zulagennummer für die förderfähige ergänzende Pfle-                       tungen aus der sozialen Pflegeversicherung für eine der Pflegestu-
geversicherung auf Antrag des Versicherers gemäß § 128 Absatz 1                       fen I bis III gemäß § 15 SGB XI (siehe Anhang) oder bei erheblich
Satz 3 SGB XI (siehe Anhang) teilt der Versicherer diese Zulagen-                     eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne des § 45a SGB XI
nummer dem Versicherungsnehmer in Textform mit. Die Mitteilung                        (siehe Anhang) oder nach den entsprechenden Versicherungsbedin-
an den Versicherungsnehmer gilt gleichzeitig als Mitteilung an sämt-                  gungen in der privaten Pflegepflichtversicherung bezieht. Davon
liche mitversicherte Personen.                                                        abweichend besteht die Leistungspflicht auch dann, wenn die Leis-
(2)  Teilt die zentrale Stelle dem Versicherer mit, dass für eine ver-                tung der sozialen Pflegeversicherung nach § 34 Absatz 1 Nr. 2 und
sicherte Person kein Anspruch auf Zulage besteht, informiert der                      Absatz 2 SGB XI (siehe Anhang) oder nach den entsprechenden
Versicherer hierüber innerhalb von einem Monat nach Eingang des                       Versicherungsbedingungen in der privaten Pflegepflichtversicherung
entsprechenden Datensatzes unter Hinweis auf die Rechte nach §                        ruht.
25. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.                                                Für die Zuordnung einer versicherten Person zu einer der Pflege-
§ 3  Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes                                  stufen I bis III und das Bestehen einer erheblich eingeschränkten
(1)  Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem                    Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI (siehe Anhang) sind die Fest-
Umfang ein Pflegemonats- oder Pflegetagegeld.                                         stellungen nach § 3 Absatz 3 verbindlich.
(2)  Der Versicherungsfall liegt vor, wenn die versicherte Person                     (3)  Von der gesetzlichen Pflegeversicherung festgestellte pflegestu-
pflegebedürftig im Sinne von § 14 SGB XI (siehe Anhang) oder                          fenrelevante Änderungen der Pflegebedürftigkeit gemäß § 18 SGB XI
erheblich in ihrer Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI                         (siehe Anhang) oder der erheblich eingeschränkten Alltagskompe-
(siehe Anhang) eingeschränkt ist.                                                     tenz im Sinne des § 45a SGB XI (siehe Anhang) sind dem Versiche-
                                                                                      rer anzuzeigen.
(3)  Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebe-
dürftigkeit gemäß § 18 SGB XI (siehe Anhang) oder den Feststellun-                    (4)  Die Versicherungsleistungen dürfen die zum Zeitpunkt des Ver-
gen über das Vorliegen von erheblich eingeschränkter Alltagskom-                      tragsabschlusses geltende Höhe der Leistungen nach dem SGB XI
petenz nach § 45a SGB XI (siehe Anhang); bei Versicherten der                         nicht überschreiten. Eine Dynamisierung bis zur Höhe der allgemei-
privaten Pflegepflichtversicherung sind die entsprechenden Feststel-                  nen Inflationsrate ist zulässig.
lungen des Versicherers zugrunde zu legen, bei dem die private                        § 7  Auszahlung der Versicherungsleistungen
Pflegepflichtversicherung besteht. Der Versicherungsfall endet,                       (1)  Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Vor-
wenn keine Pflegebedürftigkeit nach § 18 SGB XI (siehe Anhang)                        aussetzung ist, dass die vereinbarte Wartezeit (vgl. § 5) erfüllt ist.
und auch keine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach                         Die Leistungen werden vom Beginn der Leistungen in der gesetzli-
§ 45a SGB XI (siehe Anhang) mehr vorliegt.                                            chen Pflegeversicherung an erbracht. Sie werden jedoch frühestens
(4)  Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem                         ab dem Zeitpunkt ausgezahlt, in dem die Feststellungen nach § 3
Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen,                        Absatz 3 und der Beginn des Anspruchs auf Leistungen der gesetz-
den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen                           lichen Pflegeversicherung schriftlich nachgewiesen werden.
mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vor-                   (2)  Bei untermonatlichem Beginn und Ende des Versicherungsfalles
schriften.                                                                            werden Pflegemonats- oder Pflegetagegeld jeweils für den vollen
(5)  Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.                          Monat gezahlt.
(6)  Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche-                        (3)  Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit
rung nur in eine andere mit einer Pflegevorsorgezulage nach § 127                     der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang).
Absatz 1 SGB XI (siehe Anhang) geförderte Versicherung bei dem                        (4)  Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld wird ohne Kostennach-
gleichen Versicherer verlangen.                                                       weis jeweils zum Ende eines jeden Monats gezahlt, in dem Pflege-                  )
                                                                                                                                                                        1
                                                                                                                                                                         -
Die erworbenen Rechte bleiben bei der Umwandlung erhalten; die                        bedürftigkeit nach § 18 SGB XI (siehe Anhang) oder erheblich einge- 7
                                                                                                                                                                        1
nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstel-                        schränkte Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI (siehe Anhang)                       P
                                                                                                                                                                        2
lung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wag-                     besteht, soweit der Tarif mit Tarifbedingungen nichts Abweichendes                2
                                                                                                                                                                        5
                                                                                                                                                                        (
nis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungs-                     regelt.                                                                               
                                                                                                                                                                        3
grundlagen angerechnet. Der Umwandlungsanspruch besteht bei                           (5)  Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu               1
                                                                                                                                                                        n
Anwartschaftsversicherung und ruhender Versicherung, solange                          leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform oder                  a
                                                                                                                                                                        J
                                                                                                                                                                           
nicht, wie der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund fortbe-                        in einer anderen vereinbarten erleichterten Form als Empfangsbe-                  1
                                                                                                                                                                        0
steht. Die Umwandlung einer nicht geförderten ergänzenden Pflege-                     rechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese 9
                                                                                                                                                                        2
versicherung in eine geförderte ergänzende Pflegeversicherung                         Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die                     5
                                                                                                                                                                        3
kann nicht verlangt werden.                                                           Leistungen verlangen.                                                             1

                                                                                                                                                   Fassung 01.2013

Signal, 44121 Dortmund, Tel. 0231 - 1350, Fax - 1354638,
E-Mail info@signal-iduna.de, Homepage
www.signal-iduna.de

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